實支實付醫療險 明年只賠正本

2015-02-26 05:02:41 聯合報 記者孫中英／台北報導

為降低理賠爭議，金管會保險局定調，實支實付醫療險將自明（105）年起，全面改回只接受「正本」理賠。

但是實支實付險開放副本理賠多年，為避免民眾無法接受，保險局將鼓勵壽險業推出保費較便宜、具「自負額」特色的實支實付保單，並自今年7月起開始宣導。

保險局官員表示，實支實付醫療險回歸正本理賠，不溯及既往，不影響保戶權益；但明年1月之後銷售的新保單，就只能接受正本理賠，政策型保險、例如學生保險則排外，仍可接受副本理賠。

台灣是在民國95年10月修改保險單示範條款，開放實支實付險可接受醫療院所「副本」理賠，此後即爭議不斷。有心人士抓住投保漏洞，在短期內，向多家公司密集投保實支實付險後立即出險，因為除了向第1家公司，要以「正本」申請理賠外，其他全都可以用「副本」申請，這種投保方式讓少數人賺很大。

保險局已政策定調，為避免副本理賠被濫用，侵蝕保險資源，實支實付醫療險將自明年起，恢復正本理賠，且國際保險市場幾乎都只接受「正本」理賠，台灣改回只接受正本理賠，也是導正市場機制。

保險局官員解釋，實支實付醫療險精神，就是「填補」被保險人因為就醫所產生的醫療實際花費，以「損害填補」為原則，是種「補償保險」，原則上，在這筆花費外，保險公司不應再多付1塊錢。

但因為台灣保戶特愛買醫療險，為避免改回正本理賠後，民眾又有意見，保險局將鼓勵壽險業銷售具「自負額」概念的實支實付險。

保險局官員說，這種概念是推出「兩層保單」，若民眾已有1張實支實付險後，可用更便宜的保費再買第2張保單。舉例來說，假設民眾就醫實際醫療花費5萬元，但第1層保單最多賠付3萬元，另外2萬元就可用第2張保單來賠，但兩層保單都只接受正本理賠。

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KEY:副本實支即將在明年一月走入歷史，

不會朔及既往，所以在明年一月前規劃的雙實支保單

一樣可以收據副本理賠。

二代健保 和 DRGS 制度的實施，住院天數只會越來越短，

所以 醫療雜費額度很重要，這幾年以來雙實支一直都是趨勢。

假設 我住院花了 7 萬元，

如果我有規劃雙實支，這樣 收據正本實支在限額內可以賠 7 萬，

收據副本實支在限額內也可以賠 7 萬，總共理賠 14 萬

明年一月之後~就是花多少賠多少，所以不管幾家實支，

總共就是只理賠7萬，都是 收據正本理賠。