開刀沒住院醫療險竟不賠 保險業者將被重罰
出版時間：2018/10/11 07:00
隨醫療科技進步，已經有很多手術，不需住院，只需在門診就可完成，但多數醫療險的保單約定條款，卻要求手術需要「住院」才理賠，引發理賠爭議。
日前有民眾向衛福部投訴，表示自己去醫院做手術，不需要住院，但保單理賠條款卻要求，想理賠、需要住院，因此他也辦理了住院，但認為此舉是浪費醫療資源且相當不合理，因此寫信給衛福部陳情。
衛福部轉知金管會後，金管會表示，早在多年前，就已經向保險業者發函，表達若保戶罹患的疾病是在給付範圍內（指有收取保費並承擔危險對價關係存在），且醫療行為具有高度替代性者，應視個案事實與保戶採協議或從寬認定方式處理。
保險局官員解釋，例如保戶罹患白內障或是有些癌症放射性治療，隨醫療技術進步，現在都可以在門診就完成了，也不需要住院，而這些疾病本來就是在保費的「危險計價」範圍內（指醫療險保單本來就包括疾病和治療），不管是在哪裡做手術，都需要理賠。
其次，官員也說，目前手術保險金，何種手術賠付的比例，會有列表，會把手術的名稱寫在上面。
但因為醫療技術進步，很多手術名稱沒有在列表上，因此保險局也曾向業者發函表示，若手術名稱沒寫在上面，保險公司和保戶需要協議找一個程度相當的手術項目，並比照這個標準去理賠。
金管會官員說，上述兩項要求，其實早就向業者發函表達過，因為又有民眾陳情，因此保險局在日前，又透過產壽險公會「重申」，表示若民眾是在門診手術，就算沒有住院，仍屬於醫療險內的手術理賠項目內，保險業者仍需要理賠。
官員說，若有保險業者沒有落實，可依「招攬及核保理賠辦法」，最重處罰鍰1200萬元。
據統計，今年前7月健康險初年度保費收入193億元，去年同期為184億元，成長4.9%。（廖珮君／台北報導）
資料來源:蘋果日報
日前有民眾向衛福部投訴，表示自己去醫院做手術，不需要住院，但保單理賠條款卻要求，想理賠、需要住院，因此他也辦理了住院，但認為此舉是浪費醫療資源且相當不合理，因此寫信給衛福部陳情。
衛福部轉知金管會後，金管會表示，早在多年前，就已經向保險業者發函，表達若保戶罹患的疾病是在給付範圍內（指有收取保費並承擔危險對價關係存在），且醫療行為具有高度替代性者，應視個案事實與保戶採協議或從寬認定方式處理。
保險局官員解釋，例如保戶罹患白內障或是有些癌症放射性治療，隨醫療技術進步，現在都可以在門診就完成了，也不需要住院，而這些疾病本來就是在保費的「危險計價」範圍內（指醫療險保單本來就包括疾病和治療），不管是在哪裡做手術，都需要理賠。
其次，官員也說，目前手術保險金，何種手術賠付的比例，會有列表，會把手術的名稱寫在上面。
但因為醫療技術進步，很多手術名稱沒有在列表上，因此保險局也曾向業者發函表示，若手術名稱沒寫在上面，保險公司和保戶需要協議找一個程度相當的手術項目，並比照這個標準去理賠。
金管會官員說，上述兩項要求，其實早就向業者發函表達過，因為又有民眾陳情，因此保險局在日前，又透過產壽險公會「重申」，表示若民眾是在門診手術，就算沒有住院，仍屬於醫療險內的手術理賠項目內，保險業者仍需要理賠。
官員說，若有保險業者沒有落實，可依「招攬及核保理賠辦法」，最重處罰鍰1200萬元。
據統計，今年前7月健康險初年度保費收入193億元，去年同期為184億元，成長4.9%。（廖珮君／台北報導）
資料來源:蘋果日報
常常聽到客戶或甚至業務員宣稱:現在門診手術，保險公司一定要理賠，
不然保險公司會被金管會罰錢，你看~新聞也這樣說~
但真的是這樣嗎??
首先新聞說的是~
若有保險業者沒有落實，可依「招攬及核保理賠辦法」，
最重處罰鍰1200萬元。
沒有說道~門診手術不融通理賠保險公司會被罰錢。
實際狀況到底是什麼呢?我們先看一下原始公文。
金管會保險局公文寫的是~建議 協議
金管會保險局公文寫的是~建議 協議
在108年12月底的時候幫客戶申請20年前買的大樹保單
要申請門診手術的理賠，結果大樹人壽理賠黃專員說:
條款內容載明要住院才理賠，同時也跟我說此公文內容
只有寫 [建議]喔，如果真的要理賠，大樹這輩子只會融通一次
並且要寫切結書。
所以我也親自致電給金管會保險局詢問，得到的結果是~
並沒有保險公司因為沒有融通理賠門診手術而被罰的案件。
所以~如果條款沒有載明理賠門診手術時，
門診手術是否融通理賠，還是要看保險公司
目前還是有蠻多家保險公司願意融通理賠。
在保險局公文當中也有載明到，
有些保險公司早期費率沒有涵蓋門診手術。
如果我們規劃的保單內容條款沒有載明門診手術，
建議補上副本實支來補強不足。
金管會保險局公文:
http://www.lia-roc.org.tw/index06/regulation/106regu/106regu64.pdf
https://law.fsc.gov.tw/law/LawContent.aspx?media=print&id=GL002206
新聞網址:
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